טופס ויתור על סודיות- מסירת מידע 
סודי 
ויתור על סודיות - מסירת מידע על פי סעיף 8 (א)(1) לחוק העובדים הסוציאליים התשנ"ו 1996 
בעקבות פנייתו/או בהתייחס לבקשת 
גוף מבקש
גוף מאשר
מוותר/ת בזאת על סודיות לגבי המידע המבוקש הנמצא ברשותכם והמתייחס אלי ו/או אודות ילדי הנמצאים באופוטרופסותי
 
הנמצא באופוטרופסותי.
אני מסכים כי המידע המבוקש יועבר למבקש המידע על פי פנייתו רק בתנאים המפורטים בטופס.

תוקף ויתור כתב סודיות זה עד 31 בדצמבר של השנה בה נתבקש.
אני מצהיר בזאת כי לא תהיינה לי טענות או תביעות כל שהן
 
מעובדיו או מטעמו על מסירת מידע המבוקש למבקש המידע ו/או המשתמע ממנו.
Browser not supported
 
אישור עורך דין
 
עו"ס, מאשר /ת בזאת כי הבהרתי והסברתי 
נותן/ת כתב ויתור הסודיות, את משמעות הסכמתו /ה למען הויתור ואני סבור/ה שגילוי המידע אינו עלול לפגוע בנותן/ת הויתור או בבן משפחתו.
Browser not supported



המידע שיימסר/ייאסף אודותיי יישמר במאגרי עיריית קריית אונו [email protected], לצורך מתן שירות, ניהול הקשר עימי, וטיפול בפניות בהתאם למדיניות הפרטיות. אני מודע/ת לזכותי לעיון ותיקון במידע האישי ולנחיצותו לצורך קבלת השירות ושללא מסירותו לא יתאפשר לספק את השירותים.

אני מאשר/ת כי העירייה תעשה שימוש נוסף במידע שמסרתי או ייאסף עלי על-ידה לצרכים שאינם הכרחיים למתן השירות, בין היתר לצורך קשר עם התושב לרבות דיוור ישיר, משלוח עדכונים, מידע על פעילות העירייה, וכן התאמה ושיפור של השירותים הדיגיטליים. ידוע לי כי איני חייב להסכים לכך וכי אם לא אסכים לעיבוד המידע, כולו או חלקו, כמפורט לעיל, עשויה להיפגע איכות השירות ו\או היכולת שלי להיחשף לשירותים הניתנים מטעם העירייה. לאי הסכמה לפסקה זו יש להודיע למייל לעיל.