שאלון להורים

חלק א'- פרטים אישיים
 
 
האם הילד/ה יליד/ת הארץ (חובה) שדה חובה
 
 
 
 
 
האם הילד/ה חי/ה עם (חובה) שדה חובה
 
 
 
 
 
ילדי המשפחה (חובה) שדה חובה
שםתאריך לידהכיתה- ביה"ס/ עיסוק
המצב הכלכלי של המשפחה (חובה) שדה חובה
 
 
האם המשפחה נמצאת בקשר עם עובד סוציאלי / שירותי רווחה (חובה) שדה חובה
 
 
 
 
חלק ב' – רקע התפתחותי
  1. היריון ולידה:
האם היתה מצוקת עובר? (חובה) שדה חובה
 
 
האם היה חוסר חמצן בלידה? (חובה) שדה חובה
 
 
האם היו אירועים חריגים במהלך ההיריון / או בלידה? (חובה) שדה חובה
 
 
 
 
 
 
האם סבל/ה מרגישות יתר (כגון: לרעשים, לבדים, למזון, למגע וכד')? כן/ לא (חובה) שדה חובה
 
 
 
 
 
 
האם היו קשיים (חובה) שדה חובה
 
 
 
 
 
       2. התפתחות מוטורית
 
 
 
 
 
 
האם היו קשיים בהתפתחות המוטורית? (חובה) שדה חובה
 
 
האם הקושי מופיע כיום? (חובה) שדה חובה
 
האם מטופל? (חובה) שדה חובה
 
 
      3. התפתחות שפתית:
 
 
   האם היו קשיים בהתפתחות השפה, כמו:
התפתחות איטית של השפה (חובה) שדה חובה
 
 
גמגום (חובה) שדה חובה
 
 
שיבושי הגוי (חובה) שדה חובה
 
 
 
 
האם הקושי מופיע כיום? (חובה) שדה חובה
 
 
 
     4. טיפולים ואבחונים  קודמים:
 
סוג הטיפול/ אבחוןתאריךגיל בזמן הטיפול/ אבחוןגורם מטפל/ מאבחןמשך הטיפולמסקנות והמלצות בסיום הטיפול/ אבחון
אם בידכם סיכום טיפולים / אבחונים או חוות דעת אנא הביאו עמכם   
 העתק למפגש  השנייה
 
      5. מהלך הלימודים:
 
 
האם היו קשי פרידה והסתגלות ? (חובה) שדה חובה
 
האם נשאר/ה שנה נוספת בגן? (חובה) שדה חובה
 
 
 
האם נשאר/ה שנה נוספת בכיתה? (חובה) שדה חובה
 
 
האם היו בעיות הסתגלות למסגרות החינוך השונות ( מעבר בין הגנים, כניסה לכיתה א', מעבר לחט"ב וכו') (חובה) שדה חובה
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
נא פרטו את שמות הגנים, בתי הספר והכתות בהן למד/ה: (חובה) שדה חובה
ישובשם ביה"סבכיתות
האם ידוע לכם על בני משפחה (מורחבת או מצומצמת)שסבלו או סובלים מקשיי למידה ו/או קשיי קשב וריכוז? (חובה) שדה חובה
 
חלק ג'- מצב בריאותי:
 
קיימות בעיות בריאותיות ? (חובה) שדה חובה
 
האם קיים מום גופני? (חובה) שדה חובה
 
האם קיים ליקוי בראיה? (חובה) שדה חובה
 
האם קיים ליקוי בשמיעה? (חובה) שדה חובה
 
האם אושפז/ה בעבר בבי"ח ? (חובה) שדה חובה
 
 
האם קיימות בעיות רפואיות אחרות? (חובה) שדה חובה
 
האם יש במשפחה מחלות כרוניות או תופעות יוצאות דופן? (פיגור, מחלות נפש וכד') (חובה) שדה חובה
 
 
האם סובל/ת מנדודי שינה ? (חובה) שדה חובה
 
האם סובלת מקשיי הרדמות ? (חובה) שדה חובה
 
 
חלק ד' – סדר יום ויחסים במשפחה:
 
 
 
האם מתארגן/ת באופן עצמאי? (חובה) שדה חובה
 
 
 
האם עובד/ת במחשב? (חובה) שדה חובה
 
האם מבקר/ת בחוגים ו/או בתנועת נוער? (חובה) שדה חובה
 
 
 
 
 
האם היו אירועים מיוחדים בחיי הילד/ה ומשפחתו/ה ( כגון: מעברי דירה, פרידה, מחלה ממושכת, לחץ כלכלי וכו') ? (חובה) שדה חובה
 
 
 
 
 
קשיים בלמידה אצל התלמיד/ה:
 
1.האם קיימים קשיים בקריאה? (חובה) שדה חובה
 
2. האם קיימים קשיים בכתיבה? (חובה) שדה חובה
 
3.האם קיימים קשיים בחשבון? (חובה) שדה חובה
 
4. האם קיימים קשיים בתחום לימודי אחר ? (חובה) שדה חובה
 
5. האם קיבל/ה התאמות בדרכי הלמידה וההבחנות? (כגון: תוספת זמן במבחנים, התעלמות משגיאות כתיב, היבחנות בע"פ וכד') (חובה) שדה חובה
 
 
  מועד ומשך העזרה נותן העזרה (ביה"ס/ אחר)
מקצוע
מקצוע
מקצוע
מקצוע
מקצוע
מקצוע
     
 
חלק ה' – מאפיינים אישיים:
 
 
 
 
3. האם קיימות בעיות התנהגות / משמעת בבית? (חובה) שדה חובה
 
4. האם הילד/ה עצמאי בהתאם לגילו/ה ? (חובה) שדה חובה
 
5. אנא תארו כיצד מתמודד/ת עם מצבי תסכול וכישלון? (חובה) שדה חובה
 
 
 
 
7. האם נתון להטרדות ( לועגים לו/ מציקים/ מרכלים / מחרימים / מתעלמים / מאיימים וכו') (חובה) שדה חובה
מהי התדירות
8. האם ילדיכם מעורב בהטרדות ילדים אחרים ( לועג, מציק, מרכל/ מחרים/מאיים/ מתעלם וכד') (חובה) שדה חובה
מהי התדירות?
 חלק ו' – שאלון הערכה לילדים ע"ש קונרס
 
סמנו במשבצת המתאימה בכל שורה. נא להשיב על כל 10 השאלות.
חסר מנוחה, פעיל ביותר (חובה) שדה חובה
 
 
אימפולסיבי, מתרגש בקלות (חובה) שדה חובה
 
 
מפריע לילדים אחרים (חובה) שדה חובה
 
 
לא מסיים דברים שהתחיל (חובה) שדה חובה
 
 
נע בחוסר מנוחה, מניע חלקי גופו (חובה) שדה חובה
 
 
לא מקשיב, דעתו מוסחת בקלות, מפוזר (חובה) שדה חובה
 
 
מתוסכל בקלות, דורש סיפוק מידי (חובה) שדה חובה
 
 
מצבי רוח משתנים במהירות קיצונית (חובה) שדה חובה
 
 
בוכה לעתים קרובות ובקלות (חובה) שדה חובה
 
 
התפרצות כעס, התנהגות מתפרצת ולא ניתנת לניבוי (חובה) שדה חובה
 
 
חלק ז'- שאלון קשב
 
לגבי כל משפט נא סמנו את המספר המתאר את ילדיכם בצורה  הטובה ביותר בששת  החודשים האחרונים ( 0=לא יותר מאחרים, 1= קצת יותר מאחרים, 2= הרבה חותר מאחרים).
בעמודה השמאלית אנא ציינו את המספר המתאים ביותר עבור ילדכם בעבר, לפני יותר מחצי שנה (0= לא יותר מאחרים, 1 = קצת יותר מאחרים, 2 = הרבה יותר מאחרים).
 
 
בששת החודשים האחרונים, בהשוואה לילדים אחרים באותו גיל:
 
*בעבר
        0-2                 
א) האם לעתים קרובות  הוא מניע בעצבנות  את הידיים והרגליים או נע באופן מוגזם על  הכיסא?
יש לסמן (חובה) שדה חובה
יש לסמן (חובה) שדה חובה
ב) האם לעתים קרובות קם מהמקום בכיתה או במצבים אחרים בהם מצופה להתמיד ולשבת.
יש לסמן (חובה) שדה חובה
יש לסמן (חובה) שדה חובה
ג )האם לעתים קרובות רץ או   מטפס באופן מוגזם במצבים בהם פעילות זו אינה מתאימה?
יש לסמן (חובה) שדה חובה
יש לסמן (חובה) שדה חובה
ד) האם לעתים קרובות ישלו קושי להשתתף במשחק או בפעילות שקטה?
יש לסמן (חובה) שדה חובה
יש לסמן (חובה) שדה חובה
ה) האם לעתים קרובות  נמצא בתנועה או מתנהג כאילו מופעל ע"י מנוע?
יש לסמן (חובה) שדה חובה
יש לסמן (חובה) שדה חובה
ו) האם מדבר באופן מוגזם או קורה לו לעתים קרובות שהוא ממשיך לדבר , גם כאשר מבקשים ממנו להפסיק או שאף אחד לא מקשיב?
יש לסמן (חובה) שדה חובה
יש לסמן (חובה) שדה חובה
  • לפני יותר משישה חודשים
 
 
 
בששת החודשים האחרונים, בהשוואה לילדים אחרים באותו גיל:
*בעבר
        0-2                 
א האם לעתים קרובות עונה ללא מחשבה לפני שסיימו לשאול אותו את השאלה?
יש לסמן (חובה) שדה חובה
יש לסמן (חובה) שדה חובה
ב האם יש לו קושי להמתין לתורו?
יש לסמן (חובה) שדה חובה
יש לסמן (חובה) שדה חובה
ג האם לעתים קרובות מתפרץ או נכנס ללא רשות לדברי או משחקי אחרים?
יש לסמן (חובה) שדה חובה
יש לסמן (חובה) שדה חובה
ד האם קורה לו לעתים קרובות שהוא ממשיך לדבר, גם כאשר מבקשים ממנו להפסיק או שאף אחד לא מקשיב?
יש לסמן (חובה) שדה חובה
יש לסמן (חובה) שדה חובה
 *לפני יותר משישה חודשים
 
 
 
בששת החודשים האחרונים, בהשוואה לילדים אחרים באותו גיל:
*בעבר
      0-2 
א האם לעתים קרובות לא שם לב או עושה טעויות עקב חוסר תשומת הלב , בשיעורי הבית, עבודה או פעילות אחרת?
יש לסמן (חובה) שדה חובה
(חובה) שדה חובה
ב האם לעתים קרובות יש לו קושי להתרכז בפעולות או משחק הדורשים ריכוז ממושך?
יש לסמן (חובה) שדה חובה
(חובה) שדה חובה
ג האם לעתים קרובות יש רושם שאינו מקשיב כאשר מדברים אליו ישירות?
 
יש לסמן (חובה) שדה חובה
(חובה) שדה חובה
ד האם לעתים קרובות אינו עוקב אחרי הוראות ומתקשה לסיים שיעורי בית , עבודות או מטלות אחרות?
יש לסמן (חובה) שדה חובה
(חובה) שדה חובה
ה האם לעתים קרובות יש לו קושי בארגון משימות או פעילויות?
יש לסמן (חובה) שדה חובה
(חובה) שדה חובה
ו האם לעתים קרובות נמנע או מסתייג ממשימות הדורשות מאמץ שכלי מתמשך?
יש לסמן (חובה) שדה חובה
(חובה) שדה חובה
ז האם לעיתים קרובות מאבד דברים הדרושים לביצוע מטלה או פעילות?
יש לסמן (חובה) שדה חובה
יש לסמן (חובה) שדה חובה
ח האם לעיתים קרובות מוסח בקלות ע"י גורמים חיצוניים?
יש לסמן (חובה) שדה חובה
יש לסמן (חובה) שדה חובה
ט האם לעיתים קרובות הוא שכחן בפעילויות יומיומיות?
יש לסמן (חובה) שדה חובה
(חובה) שדה חובה
*לפני יותר משישה חודשים