נציג/ה המשפחה   
 
היכן הנכם מפונים (חובה) שדה חובה
 
 
 
פרטי בני משפחה נוספים שפונו:
 
 
 
אנא מלא/י (חובה) שדה חובה
שם משפחהשם פרטיתעודת זהות
 
 
 
פרטי ביט:
הערה: יש להפריד את מספר הטלפון הנייד לפי קידומת ומספר הטלפון. לדוגמא : 050-1234567
הקידומת הינה : 050
מספר הטלפון הינו : 1234567
 
 
 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
יש לסמן במקרים בהם לא ניתן לקבל העברה באמצעות ביט
 
 
מגדר (חובה) שדה חובה
 
 
האם מתגורר בבית אדם מבוגר (מעל גיל 60)? (חובה) שדה חובה
 
 
 
 
 
 
קיימת מגבלה פיזית או אחרת? (חובה) שדה חובה
 
 
סיוע נדרש (חובה) שדה חובה
 
 
 
 
 
אנא סמנ/י (חובה) שדה חובה
 
אנא סמנ/י (חובה) שדה חובה
 



המידע שיימסר/ייאסף אודותיי יישמר במאגרי עיריית קריית אונו [email protected], לצורך מתן שירות, ניהול הקשר עימי, וטיפול בפניות בהתאם למדיניות הפרטיות. אני מודע/ת לזכותי לעיון ותיקון במידע האישי ולנחיצותו לצורך קבלת השירות ושללא מסירותו לא יתאפשר לספק את השירותים.

אני מאשר/ת כי העירייה תעשה שימוש נוסף במידע שמסרתי או ייאסף עלי על-ידה לצרכים שאינם הכרחיים למתן השירות, בין היתר לצורך קשר עם התושב לרבות דיוור ישיר, משלוח עדכונים, מידע על פעילות העירייה, וכן התאמה ושיפור של השירותים הדיגיטליים. ידוע לי כי איני חייב להסכים לכך וכי אם לא אסכים לעיבוד המידע, כולו או חלקו, כמפורט לעיל, עשויה להיפגע איכות השירות ו\או היכולת שלי להיחשף לשירותים הניתנים מטעם העירייה. לאי הסכמה לפסקה זו יש להודיע למייל לעיל.