בקשה ותאריך
אני הח"מ, הורי התלמיד/ה (או, אפוטרופוס אחרים בהעדר הורים):
 
 
 
לשם כך, הרינו משחררים את הפסיכולוג והשפ"ח מחובת השמירה על סודיות המחויבות על-פי החוק.
אין בהסכמתי/נו להעברת המידע שלעיל אישור או הסכמה מראש או בדיעבד להחלטות ו/או המלצות שתתקבלנה על-ידי כל גורם שהוא בנוגע לבננו/בתנו.
פרטי ההורים
Browser not supported
Browser not supported
נחתם בנוכחות:
Browser not supported