לבירור מי זכאי ומי לא זכאי
 נא להתקשר ל- 03-5311120/161
תאריך
 
פרטים אישיים
בקרית אונו
 
מבקש/ת לאשר לי מקום חניה שמור לרכב נכה סמוך לביתי .
 
הסיבה לבקשתי (חובה) שדה חובה
הנני מצהיר/ה כדלקמן
ברשותי רכב 
הרשום על שמי.
 
רישיון נהיגה (חובה) שדה חובה
 
מקום חניה (חובה) שדה חובה
  
בלבד ונאסר עלי להתיר לכל גורם אחר לעשות שימוש בו.
 
  • הנני מתחייב/ת להודיע לעירייה ברגע שאשנה את מקום מגורי.
  • הנני מתחייב לעשות שימוש במקום החנייה שהוקצה לי ע"י העירייה ובמידה ולא אעשה כן, העירייה רשאית לבטל מקום חנייה זה.
  • הנני מתחייב להודיע לעירייה במידה ואחליף את רכבי על שינוי מס' הרכב.
  •          אישור להקצאת חניה התמרור לרכב נכה יהא בתוקף ל-3 שנים בלבד ממועד מתן האישור אי לכך בחלוף 3 שנים יוסר התמרור.
             אלא אם תוגש בקשה להארכת תוקף החניה השמורה לרכב  נכה,  60 יום בטרם פג התוקף. 
אני מצהיר/ה כי זהו שמי, זו חתימתי וכי תוכן תצהירי אמת.
Browser not supported
יש לצרף את המסמכים הרשומים מטה