טופס זכאות

שם פרטי ושם משפחה של הפונה (חובה)

מספר ת"ז של הפונה: (חובה)

כתובת מייל: (חובה)

צילום תעודת זהות וספח- ראש המשפחה: (חובה)

מעמד הפונה בעבודה: (חובה) שכיר עצמאי אין לי הכנסות כלל חבר\ת קיבוץ שיתופי אחר, נא פרט\י: אחר

תלוש שכר אחרון של ראש המשפחה, נא לצרף:

תלוש שכר מלפני חודשיים של ראש המשפחה, נא לצרף:

תלוש שכר מלפני שלושה חודשים של ראש המשפחה, נא לצרף:

במידה ויש, אישור גורם על זכאות לקצבאות \ גמלאות עבור ראש המשפחה:

הכנסות נוספות: (חובה) יש לי הכנסות משכר דירה אין לי הכנסות משכר דירה

במידה ויש, סכום הכנסה משכר דירה:

גורם הכנסה אחר:

תמצית חשבון בנק (עובר ושב, פיקדונות וחסכונות) של שלושת החודשים האחרונים- של ראש המשפחה. נא לצרף (חובה)

בן \ בת זוג של הפונה: (חובה) יש אין

במידה ויש, תלוש שכר מלפני חודשיים של בן \ בת הזוג, נא לצרף:

במידה ויש, תלוש שכר מלפני שלושה חודשים של בן \ בת הזוג, נא לצרף:

גורם הכנסה אחר:

הנני מצהיר\ה בזאת שכל הפרטים שהתבקשתי למסור נכונים ולא החסרתי מידע על הכנסות אחרות: (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

תאריך מילוי הטופס: (חובה)

האם דף זה עזר לך?