אני הח"מ מצהיר ומתחייב בזאת כדלקמן:
1 .כל הפרטים שמסרתי הינם נכונים, מלאים ומדוייקים.
2 .ידוע לי כי מסירת פרטים כוזבים, אי-דיוקים, התחזות לאחר ו/או כל פעולה אחרת שלא כדין, מהווה עבירה פלילית והעושה כן צפוי לעונש עפ"י חוק.
3 .אני מסכים כי תבדקו את המידע שמסרתי בבקשה זו בכל דרך שתמצאו לנכון, לרבות העברתו לגורם חיצוני לבדיקת ואימות הפרטים. במידה ויתברר כי המידע שמסרתי אינו נכון ו/או אינו מדוייק, תישלל ממני הזכות לקבלת המלגה לאלתר ויהא עליי להחזיר מיד כל סכום שכבר קיבלתי.
4 .ידוע לי כי החלטת ועדת מלגות מתקבלת על בסיס נתוניי האישיים, בהשוואה ליתר המבקשים וללא כל קשר להחלטות הוועדה משנים קודמות.
5 .באם תאושר בקשתי למלגה:
א) הריני מתחייב לפעילות הקהילתית בקהילה, עפ"י צורכי עירייה!
ב) הריני מתחייב לפעילות הקהילתית, , בהיקף ובמקום שיקבע לי, עפ"י גובה המלגה שתוענק לי.
ג) לאחר הודעה מסיגלית על זכאות לקבלת מלגה יש ליצור קשר עם המחלקה להתנדבות, לגב' עדי טל, טלפון: 03-3005075
ד) הריני מתחייב להתחיל בפעילות הקהילתית , מיד לאחר שיבוצי. באם לא אתחיל בפעילות כאמור, הרי שבכך אני מוותר - ללא הודעה מוקדמת - על זכאותי למלגה והעברתה לאחר.
ה) הריני מתחייב למלא אחר הנחיות הוועדה ו/או מי מטעמה כפי שיישלחו אליי מעת לעת באמצעות הדואר ו/או הדואר האלקטרוני (מייל), לכתובות שמסרתי בבקשה.
ו) ידוע לי כי זכאותי לקבלת המלגה, מותנית באישור דו"חות פעילות אותן עליי למלא ולהגיש מידי למחלקת התנדבות.
ז) ידוע לי כי העירייה ו/או מי מטעמה לא ישאו בכל תשלומי החובה שלי מעבר למתן המלגה, וכי לא יהיו כל יחסי עובד-מעביד מכל סוג שהוא ביני ובין העירייה.
ח) ידוע לי כי המלגה חייבת עקרונית במס, אולם לא ינוכה על כך כל מס במקור ועליי לדווח על כך בעצמי לרשויות המס.
ט) ידוע לי כי זכאותי למלגה תקפה עקרונית למשך שנה"ל האקדמית הנוכחית בלבד, אך בכפוף להנחיות סעיף ג'!
י) מקרים חריגים ייבחנו ע"י יו"ר הועדה.
יא) ידוע לי כי המלגה הינה אישית ואיננה ניתנת להעברה!
יב) ידוע לי שאת שעות הפעילות הקהילתית, שעליי לבצע לא ניתן להעביר לביצוע של אדם אחר.
6 .הריני מתחייב להודיע למזכירת ועדת מלגות על כל שינוי בפרטים שמסרתי.
7 .ידוע לי כי אין ועדת מלגות ו/או הרשות המקומית מתחייבת להיענות לבקשתי זו.