1. פרטי המבקש
 
2. פרטי המקרקעין:
 
3. הצהרת מבקש ההיתר
אני מצהירה/מצהיר כי הצגתי את הבקשה להיתר לשימוש בדירת מגורים לשם הפעלת מעון יום לפעוטות , פרטיה וצרופותיה ל בעלי כל המקרקעין בדירה, והבהרתי להם כי בחתימתם הם מביעים את הסכמתם להגשת הבקשה.
Browser not supported
 
 
4. הסכמת כל בעלי הזכויות בדירה שלגביה מוגשת הבקשה
(חובה) שדה חובה
שם מלאמספר ת.ז/ח.פ מספר חלקת משנה תאריך חתימה