הנני מתחייב להודיע למחלקת החינוך ולמוסד החינוכי על כל שינוי במידע המפורט בכתב הצהרה והתחייבות זה לאלתר. אם יימצא שהמידע לא עודכן תוך 14 ימים מיום השינוי, רשאית העיריה לבטל את הרישום
אני מצהיר כי זהו שמי, זו חתימתי ותוכן תצהירי אמת. (חובה להחתים גם הורה שני)