תאריך
 
 
פרטי התלמיד/ה
הצהרת ההורה
ההורה של הילד/ים שפרטיהם כתובים מעלה
מצב משפחתי (חובה) שדה חובה
 
פרטי הבקשה
 
המסמכים הנדרשים לבקשה


הנני מצהיר/ה כי בקשה זו- בדבר אישור לימוד חוץ- מוגשת בזאת, על אף שקיימת מסגרת לימודית-חינוכית בתחום העיר קרית אונו אשר עונה על צרכיו/ה של הקטין/ה.
*בנסיבות אלה הנני מתחייב/ת בזאת לשאת באופן אישי וישיר בכל תשלום שהוא בגין לימודי החוץ של הקטין/ה במוסד חינוך מושא בקשה זו (לרבות: אגרת לימוד חוץ, אגרת שירותים- כדוגמאת תשלום בגין תל"ן וכיו"ב.
*מבלי לגרוע מן האמור לעיל, הריני להצהיר בזאת, כי אני האחראי הנוסף נושאים באחריות מלאה הנוסעת מבקשתנו זו- וכי לא נבוא אל עיריית קרית אונו בכל טענה או דרישה שהיא בקשר עם לימודי החוץ של הקטין/ה.
 
***טופס שלא יצורפו אליו כל המסמכים הנדרשים- לא יטופל!



המידע שיימסר/ייאסף אודותיי יישמר במאגרי עיריית קריית אונו [email protected], לצורך מתן שירות, ניהול הקשר עימי, וטיפול בפניות בהתאם למדיניות הפרטיות. אני מודע/ת לזכותי לעיון ותיקון במידע האישי ולנחיצותו לצורך קבלת השירות ושללא מסירותו לא יתאפשר לספק את השירותים.

אני מאשר/ת כי העירייה תעשה שימוש נוסף במידע שמסרתי או ייאסף עלי על-ידה לצרכים שאינם הכרחיים למתן השירות, בין היתר לצורך קשר עם התושב לרבות דיוור ישיר, משלוח עדכונים, מידע על פעילות העירייה, וכן התאמה ושיפור של השירותים הדיגיטליים. ידוע לי כי איני חייב להסכים לכך וכי אם לא אסכים לעיבוד המידע, כולו או חלקו, כמפורט לעיל, עשויה להיפגע איכות השירות ו\או היכולת שלי להיחשף לשירותים הניתנים מטעם העירייה. לאי הסכמה לפסקה זו יש להודיע למייל לעיל.