תאריך
 
 
 
אישור הורים להתערבות פסיכולוגית
הובא לידיעתנו שאיש / אשת המקצוע עובד/ת בשירות הפסיכולוגי בעיריית קריית אונו והינו/ה: (חובה) שדה חובה
 
פרטי ההורה 1
פרטי הורה 2
סטאטוס וחתימה
סטאטוס הקשר (חובה) שדה חובה

ידוע לנו שעל אחריותנו
ליידע את הפסיכולוג/ית על שינוי בעמדתנו או בעמדת אחד מאתנו ביחס להתערבות הפסיכולוגית עליה אנו חתומים לעיל.
Browser not supported
Browser not supported
הטופס הוא חלק בלתי נפרד מהרשומה הפסיכולוגית. 



המידע שיימסר/ייאסף אודותיי יישמר במאגרי עיריית קריית אונו [email protected], לצורך מתן שירות, ניהול הקשר עימי, וטיפול בפניות בהתאם למדיניות הפרטיות. אני מודע/ת לזכותי לעיון ותיקון במידע האישי ולנחיצותו לצורך קבלת השירות ושללא מסירותו לא יתאפשר לספק את השירותים.

אני מאשר/ת כי העירייה תעשה שימוש נוסף במידע שמסרתי או ייאסף עלי על-ידה לצרכים שאינם הכרחיים למתן השירות, בין היתר לצורך קשר עם התושב לרבות דיוור ישיר, משלוח עדכונים, מידע על פעילות העירייה, וכן התאמה ושיפור של השירותים הדיגיטליים. ידוע לי כי איני חייב להסכים לכך וכי אם לא אסכים לעיבוד המידע, כולו או חלקו, כמפורט לעיל, עשויה להיפגע איכות השירות ו\או היכולת שלי להיחשף לשירותים הניתנים מטעם העירייה. לאי הסכמה לפסקה זו יש להודיע למייל לעיל.